תגמולי ביטוח סיעודי לתשושי נפש 

לפני כעשר שנים, קיבלו דיירי בית האבות "תל אביב הקטנה" חוזר מהנהלת הבית.

"אנחנו יודעים שאתם מודאגים מהעלויות הגבוהות של המעבר למחלקה הסיעודית, אם וכאשר תיאלצו לעבור לשם. מדובר ביותר מ- 12,000 ש"ח לחודש", כתבה ההנהלה לדיירים.

"אשר על כן, אנו שמחים לבשר לכם כי דאגתכם נגעה ללבה של חברת הביטוח סהר והיא הגיעה עמנו להסדר מיוחד. הסדר זה יאפשר לכם, דיירי "תל אביב הקטנה", בכל גיל, לרכוש בחברת הביטוח סהר פוליסת ביטוח סיעודי ייחודי ומורחב".

בהמשך המכתב מנתה ההנהלה את תכונותיה המופלאות של פוליסת הביטוח "משלים לגמלאי" בסהר.

כמה יפה מצידם, אמרה בלבה יהודית הנץ, שהייתה באותה עת בת 85. יהודית הצטרפה לביטוח.

חלפו 5 שנים ומחלת האלצהיימר תקפה את יהודית. היא אושפזה במחלקה לתשושי נפש של המרכז הגריאטרי נווה גיל הזהב.

סהר, שבינתיים התמזגה לתוך חברת הביטוח הראל, שלחה אל יהודית את האחות רונית לסקו.

אכן, דיווחה האחות לסקו לממונים עליה, יהודית מדברת רוב הזמן לא לעניין, אבל לעומת זאת דיבורה שוטף וברור.

האחות חדת העין הבחינה כי יהודית אמנם אינה מזהה את ילדיה, אבל לעומת זאת היא יודעת מה אכלה בצהריים.

נכון, הודתה האחות ביושר, יהודית אינה יודעת באיזה יום ובאיזו שנה היא חיה, אבל היא יודעת מהי עונת השנה.

כמה יותר מזה צריך אדם להיות צלול כדי לחיות בעולמנו?

וכך על בסיס חוות דעתה של האחות לסקו, השיבו נציגי הראל את פניהם של בני משפחת הנץ ריקם. "אמכם אמנם מדברת לא לעניין, אינה מזהה אתכם, אינה מתמצאת בזמן ובמקום, אבל מתפקדת... הלוואי על כולנו".

משפחתה של יהודית נאלצה לפנות לעזרת בית משפט השלום בתל אביב.

התביעה הוגשה בהליך מיוחד של סדר דין מקוצר. בהליך זה אין לחברת הביטוח זכות להתגונן, אלא אם כן בית המשפט מאשר כי יש לה עילת הגנה כלשהי.

הדיון התקיים בפני השופטת רחל ערקובי.

כאן יש להקדים ולהבהיר כי בשנת 2003 התערב המפקח על הביטוח בשוק הפוליסות הסיעודיות וקבע כי מבוטח בפוליסה סיעודית זכאי לתגמולי ביטוח בשני מקרים:

הראשון, כאשר המבוטח נכנס למצב של תשישות נפש כגון ממחלת האלצהיימר.

השני, כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות יומיומיות המכונות Activities of Daily Living או בקיצור ADL: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

המפקח קבע כי הנחייתו תחול על כל הפוליסות בשוק שיימכרו או יחודשו מיום 1.9.2003 ואילך (לקבלת ההנחיה לחץ כאן).

איננו כופרים בכך שיהודית נמצאת במצב של תשישות נפש כתוצאה ממחלת האלצהיימר, אמרו נציגי הראל לשופטת ערקובי, אבל הפוליסה שלנו אינה מקנה זכויות לתשושי נפש. אנחנו מכרנו את הפוליסה בבית האבות בשנת 1999 עוד לפני ההנחיה של המפקח, אותה הנחיה שהוסיפה לפוליסה גם את תשושי הנפש.

גם המקרה השני המזכה בתגמולי ביטוח לא מתקיים ביהודית, הוסיפו נציגי הראל. היא מסוגלת לבצע לפחות 4 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות היומיומיות.

השופטת ערקובי דחתה את טענת הראל כי הנחיית המפקח אינה חלה על הפוליסה שלה.

אכן הפוליסה נמכרה בבית האבות עוד בטרם פורסמה הנחיית המפקח, אבל במשפט הודתה היועצת המשפטית של הראל כי מדובר בפוליסה המתחדשת כל 3 שנים. והרי המפקח קבע בהנחיתו במפורש כי היא תחול על כל פוליסה שתימכר או שתחודש החל מיום 1.9.2003. מכאן שהנחיית המפקח חלה על הפוליסה בעת שחודשה בפעם השנייה בשנת 2005.

כאן העלתה הראל טענה חריפה: בעת חידוש הפוליסה בפעם השנייה, יהודית הייתה כבר תשושת נפש. משמע שהיא נכנסה לפוליסה המתחדשת כשהיא כבר חולה. והרי פוליסת ביטוח אינה חלה על מקרה ביטוח שכבר ארע.

אכן, מסכימה השופטת, אין לאפשר למבוטח להשיג כיסוי ביטוחי למפרע. אולם בענייננו הפוליסה אינה חדשה אלא מתחדשת. בינה לבין הפוליסות שקדמו לה נשמר רצף ביטוחי. המפקח אפילו צפה מקרה שכזה, בו הזכויות על פי הפוליסה המתחדשת יחולו רטרואקטיבית וקבע תקופת מעבר בה ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים.

במקרה של יהודית, הפוליסה חודשה לאחר תום תקופת המעבר. לכן היא זכאית לקבל את מלוא תגמולי הביטוח.

לא זו אף זו: אילו הכירה הראל קודם לחידוש הפוליסה בכך שיהודית היא במצב סיעודי, היא לא הייתה מפסיקה את תשלום תגמולי הביטוח בטענה שיהודית הייתה במצב סיעודי בטרם החידוש. הראל טוענת לניתוק הרצף הביטוחי רק לאור הנחית המפקח שהוסיפה זכויות לפוליסה המתחדשת. "פרשנות כזו מחטיאה לחלוטין את הנחית המפקח, ומוציאה את כל עוקצה".

לאור זאת, קבעה השופטת ערקובי, פוליסת הראל כוללת מכוח הנחית המפקח גם זכויות לתשושי נפש ויהודית זכאית לתגמולי הביטוח מאחר ואין חולק כי היא סובלת מתשישות נפש. אפילו האחות לסקו לא הייתה מסוגלת לכפור בכך.

מסמך מספר 711